Isolements illégaux et dissimulés à l’hôpital d’Aunay-Bayeux : la CCDH saisit le procureur

La CCDH vient de saisir le procureur de la République de Caen et l’Agence Régionale de Santé de Normandie, à la suite de la publication, par le Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL), de son rapport de visite au sein du centre hospitalier d’Aunay-Bayeux.

Le CGLPL a effectué une visite inopinée du 12 au 16 janvier 2026 et son rapport, qui a été publié le 7 septembre 2026, compte 25 recommandations. Celles qui portent sur l’isolement et la contention décrivent un établissement où la loi n’est pas appliquée. L’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique fait de ces mesures des décisions de dernier recours, limitées dans le temps, inscrites dans un registre, soumises au contrôle du juge et ne pouvant concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement. Le contrôleur a constaté des manquements sur chacun de ces points.

Des mesures cachées au juge

Le CGLPL écrit : « Plus grave encore, des mesures d’isolement et de contention sont dissimulées et, pour celles retrouvées par les contrôleurs, il apparaît que l’établissement, conscient que le cadre légal n’est alors aucunement respecté, fait le choix de ne pas déclarer la mesure au juge » (p. 40). Les contrôleurs ont retrouvé des dossiers papier portant la mention manuscrite « procédure non déclarée », absents du tableau de suivi et jamais soumis au juge (p. 42).

Quand le juge statue, ses décisions restent souvent lettre morte. En 2025, le magistrat a été saisi de 15 mesures d’isolement et en a levé 8 (p. 43). Or, selon le CGLPL, « les décisions de mainlevée demeurent largement inappliquées : le patient reste en isolement et parfois sous contention et le médecin psychiatre décide d’une nouvelle mesure, faisant repartir de zéro le point de départ de la mesure coercitive. Le juge, saisi de cette nouvelle mesure, n’est pas toujours destinataire des documents lui permettant d’en connaître l’antériorité. » (p.43). Le contrôleur qualifie cette pratique d’« enfermement arbitraire » (recommandation 19, p. 44).

Un patient est resté dix jours en chambre d’isolement après une décision d’isolement avec contention prise « si besoin », alors que l’établissement d’où il venait ne voyait pas la nécessité de l’isoler. Le juge n’a pas été saisi de cet enfermement (p. 39). Une autre personne, placée à l’isolement « pour évaluation », y a été maintenue malgré la mainlevée du juge. (p. 39).

Attachés sous un drap aux urgences, ou pas toujours détachés pour manger

Dans les deux chambres d’isolement de l’unité fermée, « le mobilier est réduit à un lit métallique fixé au sol et doté de passe-sangles. Le matériel de contention est déjà installé, prêt à l’emploi » (p. 37). Le CGLPL ajoute : « Des professionnels indiquent que les personnes ne sont pas systématiquement détachées pour manger ou faire leurs besoins, ce qui est confirmé par des patients » (p. 37). Les patients isolés n’accèdent à aucun espace extérieur. Ils ne peuvent ni téléphoner ni recevoir de visite. (p. 38).

Les urgences ne disposent d’aucun box dédié. « Les patients, le cas échéant attachés et recouverts d’un drap permettant de dissimuler les contentions, peuvent demeurer dans la zone d’attente ou être placés dans un box qui n’est pas sécurisé » (p. 16). La contention y est décidée par l’urgentiste ou par les soignants et « n’est jamais validée par un psychiatre » (p. 17).

Mineurs isolés en unité pour adultes et patients en soins libres enfermés

Un mineur, hospitalisé sur décision du représentant de l’État, a été accueilli dans l’unité pour adultes. Il a été placé à l’isolement pendant 8 jours et sous contention pendant 3 jours (p. 40). Une mesure de contention d’un autre mineur a été renouvelée au bout de 9 heures (p. 39), alors que l’article L. 3222-5-1 fixe à six heures la durée maximale d’une décision de contention et qu’une telle mesure ne doit concerner que des patients en soins sans consentement.

Le CGLPL est catégorique : « Aucun patient mineur ne doit être hospitalisé dans une unité de psychiatrie destinée aux adultes. L’isolement et la contention d’un enfant ou d’un adolescent sont dépourvus de fondement législatif sauf si celui-ci est placé sous le régime des soins sur décision du représentant de l’Etat. Même en ce cas, ils doivent être évités par tout moyen car toujours contraire à l’intérêt supérieur de l’enfant. » (recommandation 16, p. 40).

Par ailleurs, des patients en soins libres, qui ne relèvent d’aucune mesure de contrainte, ont été enfermés dans leur chambre hospitalière. Ces mesures « sont dépourvues de tout fondement légal », écrit le contrôleur (p. 41).

Pas de registre conforme et un recours massif à la contention

L’article L. 3222-5-1 impose un registre numérique mentionnant, pour chaque mesure, le psychiatre qui l’a décidée, l’âge du patient, son mode d’hospitalisation, la date et l’heure de début et la durée. Lors de la visite, l’établissement n’en disposait pas. Le logiciel prévu à cet effet « est à disposition de l’établissement depuis 2024 mais il n’est toujours pas utilisé » (p. 41). Le tableau tenu à sa place « n’indique jamais l’heure de début et de fin de la mesure, le nom du médecin décideur, l’âge du patient ou encore le nom des professionnels ayant assuré la surveillance » (p. 41).

En ajoutant les mesures non déclarées retrouvées dans les dossiers, les contrôleurs établissent qu’en 2025, 35,4 % des patients en soins sans consentement ont connu au moins un isolement et 20,8 % au moins une contention (p. 42). Au niveau national, cette part était de 11 % pour la contention en 2022, selon les données citées par le CGLPL (p. 43). Le contrôleur conclut à « un recours massif aux mesures de contention » (p. 43). Le rapport annuel 2024 de l’établissement qualifiait l’isolement et la contention d’« outils thérapeutiques » (p. 36). « Le rapport annuel, dont les données sont fausses, n’est pas présenté aux équipes de psychiatrie », note encore le CGLPL (p. 4).

Huit rapports annuels réclamés par la CCDH

Le 2 septembre 2026, le centre hospitalier a transmis à la CCDH des registres d’isolement et de contention. Le 8 septembre, la CCDH lui a signalé que ni le registre 2021 ni les rapports annuels 2018 à 2025 ne lui avaient été adressés. Sans réponse, elle l’a relancé le 13 octobre. Le CGLPL a pu consulter le rapport annuel 2024, ce qui prouve son existence.

Ce que la CCDH a engagé

Le 26 octobre 2026, la CCDH a adressé un signalement au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Caen. Selon elle, les faits relevés par le CGLPL sont susceptibles de constituer des atteintes à la liberté individuelle, des violences commises par une personne dépositaire de l’autorité publique et des séquestrations arbitraires. Elle demande l’ouverture d’une enquête. Le même jour, elle a saisi la délégation du Calvados de l’agence régionale de santé de Normandie d’une demande de mission d’inspection et de signalement au procureur au titre de l’article 40 du code de procédure pénale.

Elle demande que l’établissement tienne un registre conforme à la loi et le rende communicable, que toutes les mesures soient portées à la connaissance du juge dans les délais légaux, que les décisions de mainlevée soient exécutées sans délai, qu’aucun patient en soins libres (mineurs et majeurs) ne soient soumis à une mesures d’isolement ou de contention et que l’agence régionale de santé conduise un contrôle inopiné.

La CCDH poursuit ses investigations sur les pratiques d’isolement et de contention au centre hospitalier d’Aunay-Bayeux et dans le Calvados. Elle recueille les témoignages des patients, des familles et des personnels. Toute personne disposant d’informations peut écrire à info@ccdh.fr. Les témoignages sont traités de manière confidentielle et ne sont diffusés qu’avec l’accord écrit de leur auteur.

À PROPOS DE LA CCDH

La CCDH est une association loi 1901 fondée en France en 1974, reconnue d’intérêt général depuis 2024 et dotée, depuis juin 2026, du statut consultatif auprès du Conseil économique et social des Nations Unies (ECOSOC). Elle œuvre pour le respect de la loi, des droits fondamentaux et de la dignité des patients en psychiatrie hospitalisés sous contrainte, par des actions contentieuses, des campagnes d’accès aux documents, du plaidoyer public et des rapports internationaux.